Linee guida per la valutazione della demenza e della demenza di Alzheimer
15/10/2017
L
'INPS ha reso noto le Linee guida per la valutazione della demenza e della demenza di Alzheimer per i medici Inps o specialisti che predispongono il certificato introduttivo.
"I principali tipi di Demenza sono la Demenza di Alzheimer (DA), la cui frequenza relativa è del 50%-60% e la Demenza Vascolare, con una frequenza relativa tra il 15%-20%.
Negli ultimi anni vi è stata una revisione dei criteri tradizionalmente usati per la diagnosi della malattia di Alzheimer (NINCDS-ADRDA e DSM IV) stimolata dal progresso della ricerca scientifica. Si pensi, infatti, al ruolo che hanno assunto i Istituto Nazionale Previdenza Sociale Commissione Medica Superiore 3 cosiddetti biomarcatori, le informazioni genetiche nonché la constatazione che un rilevante gruppo di DA può avere una presentazione clinica di tipo non amnesica".
VALUTAZIONE MEDICO LEGALE
Il momento fondante della valutazione medico legale delle demenze si incardini nel rigore dell’accertamento; in buona sostanza è necessario che emergano:
1) evidenza di declino del funzionamento rispetto a un precedente livello sia dall’anamnesi che da documentazione clinica probante; in questo senso si ritiene che le principali figure specialistiche di riferimento siano i geriatri, i neurologi e gli psichiatri;
2) evidenza di corretto percorso diagnostico che preveda l’esclusione di cause di declino del funzionamento potenzialmente reversibili (dismetabolismi, depressione, infezioni, idrocefalo normoteso, etc.).
Per quanto attiene alla stratificazione di gravità delle Demenza, conserva, a nostro parere, un utile ruolo la Clinical Dementia Rating Scale (CDR), allegata al presente articolo.
Per ottenere il punteggio della CDR è necessario disporre di informazioni raccolte da un familiare o un operatore che conosca il soggetto e di una valutazione delle funzioni cognitive del paziente con particolare riferimento ai seguenti aspetti:
1) memoria;
2) orientamento temporale e spaziale;
3) giudizio e astrazione;
4) attività sociali e lavorative;
5) vita domestica, interessi e hobby;
6) cura della propria persona. In base al grado di compromissione viene assegnato un punteggio variabile tra 0 – 3 (0= normale; 0.5= dubbia compromissione; 1=compromissione lieve; 2= compromissione moderata; 3= compromissione severa). Ogni aspetto va valutato in modo indipendente rispetto agli altri. La memoria è considerata categoria primaria; le altre secondarie. Se almeno tre categorie secondarie ottengono lo stesso punteggio della memoria, il CDR è uguale al punteggio ottenuto nella memoria. Se tre o più categorie secondarie ottengono un valore più alto o più basso della memoria, il punteggio della CDR corrisponde a quello ottenuto nella maggior parte delle categorie secondarie. Qualora due categorie ottengano un valore superiore e due un valore inferiore rispetto a quello della memoria, il valore della CDR corrisponde a quest’ultimo. La scala è stata successivamente estesa per classificare in modo più preciso gli stadi più avanzati della demenza (Haymanet al., 1987). I pazienti possono essere perciò classificati in stadio 4 (demenza molto grave) quando presentano severo deficit del linguaggio o della comprensione, problemi nel riconoscere i familiari, incapacità a deambulare in modo autonomo, problemi ad alimentarsi da soli, nel controllare la funzione intestinale e vescicale. Sono classificati in stadio 5 (demenza terminale) quando richiedono assistenza totale perché completamente incapaci di comunicare, in stato vegetativo, allettati, incontinenti. A partire dallo stadio CDR 2 il giudizio medico legale deve essere orientato verso la concessione dell’indennità di accompagnamento. Al fine di un corretto inquadramento del reale funzionamento dell’Assistito deve essere precisato che la CDR non contempla la valutazione specifica dei BPSD nel cui ambito possono rientrare una vasta gamma di disturbi, alcuni dei quali, con particolare riferimento a quelli di tipo psicotico, possono ben determinare una condizione di mancanza di autonomia personale. In tal senso si ricorda che l’incapacità ad attendere autonomamente agli atti quotidiani della vita non deve essere stimata unicamente sulla mera esecuzione autonoma di attività basali ma deve avere riguardo “… alla incapacità di rendersi conto della portata dei singoli atti, alla incapacità di comprendere la rilevanza di condotte volte a migliorare o, quanto meno, a stabilizzare o non aggravare il proprio stato patologico… e alla incapacità di valutare la pericolosità di comportamenti suscettibili di arrecare danni a sé o ad altri…”.(Corte Di Cassazione - Sezione Lavoro - Sentenza 21 Gennaio 2005, n. 1268).
INPS:
LINEE DI INDIRIZZO PER LA VALUTAZIONE MEDICO LEGALE DELLE DEMENZE
1) evidenza di declino del funzionamento rispetto a un precedente livello sia dall’anamnesi che da documentazione clinica probante; in questo senso si ritiene che le principali figure specialistiche di riferimento siano i geriatri, i neurologi e gli psichiatri;
2) evidenza di corretto percorso diagnostico che preveda l’esclusione di cause di declino del funzionamento potenzialmente reversibili (dismetabolismi, depressione, infezioni, idrocefalo normoteso, etc.).
Per quanto attiene alla stratificazione di gravità delle Demenza, conserva, a nostro parere, un utile ruolo la Clinical Dementia Rating Scale (CDR), allegata al presente articolo.
Per ottenere il punteggio della CDR è necessario disporre di informazioni raccolte da un familiare o un operatore che conosca il soggetto e di una valutazione delle funzioni cognitive del paziente con particolare riferimento ai seguenti aspetti:
1) memoria;
2) orientamento temporale e spaziale;
3) giudizio e astrazione;
4) attività sociali e lavorative;
5) vita domestica, interessi e hobby;
6) cura della propria persona. In base al grado di compromissione viene assegnato un punteggio variabile tra 0 – 3 (0= normale; 0.5= dubbia compromissione; 1=compromissione lieve; 2= compromissione moderata; 3= compromissione severa). Ogni aspetto va valutato in modo indipendente rispetto agli altri. La memoria è considerata categoria primaria; le altre secondarie. Se almeno tre categorie secondarie ottengono lo stesso punteggio della memoria, il CDR è uguale al punteggio ottenuto nella memoria. Se tre o più categorie secondarie ottengono un valore più alto o più basso della memoria, il punteggio della CDR corrisponde a quello ottenuto nella maggior parte delle categorie secondarie. Qualora due categorie ottengano un valore superiore e due un valore inferiore rispetto a quello della memoria, il valore della CDR corrisponde a quest’ultimo. La scala è stata successivamente estesa per classificare in modo più preciso gli stadi più avanzati della demenza (Haymanet al., 1987). I pazienti possono essere perciò classificati in stadio 4 (demenza molto grave) quando presentano severo deficit del linguaggio o della comprensione, problemi nel riconoscere i familiari, incapacità a deambulare in modo autonomo, problemi ad alimentarsi da soli, nel controllare la funzione intestinale e vescicale. Sono classificati in stadio 5 (demenza terminale) quando richiedono assistenza totale perché completamente incapaci di comunicare, in stato vegetativo, allettati, incontinenti. A partire dallo stadio CDR 2 il giudizio medico legale deve essere orientato verso la concessione dell’indennità di accompagnamento. Al fine di un corretto inquadramento del reale funzionamento dell’Assistito deve essere precisato che la CDR non contempla la valutazione specifica dei BPSD nel cui ambito possono rientrare una vasta gamma di disturbi, alcuni dei quali, con particolare riferimento a quelli di tipo psicotico, possono ben determinare una condizione di mancanza di autonomia personale. In tal senso si ricorda che l’incapacità ad attendere autonomamente agli atti quotidiani della vita non deve essere stimata unicamente sulla mera esecuzione autonoma di attività basali ma deve avere riguardo “… alla incapacità di rendersi conto della portata dei singoli atti, alla incapacità di comprendere la rilevanza di condotte volte a migliorare o, quanto meno, a stabilizzare o non aggravare il proprio stato patologico… e alla incapacità di valutare la pericolosità di comportamenti suscettibili di arrecare danni a sé o ad altri…”.(Corte Di Cassazione - Sezione Lavoro - Sentenza 21 Gennaio 2005, n. 1268).
INPS:
LINEE DI INDIRIZZO PER LA VALUTAZIONE MEDICO LEGALE DELLE DEMENZE